Endometriose Seminar 2004

Anlässlich der Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie in Hamburg wurde von Prof. Schweppe (Westerstede) und Prof. Küpker (Bremen) ein Endometrioseseminar über praktisch relevante Themen für Frauenärztinnen/Ärzte abgehalten werden. Folgende Problemfelder wurden hinsichtlich ihrer früheren, jetzigen und zukünftigen Therapieempfehlungen diskutiert: medikamentöse Therapie - Sterilität - Rezidive.
(siehe auch unter: Tagungen/Seminar 2004)

In den letzten zehn Jahren sind erhebliche Fortschritte in der Diagnostik und Behandlung der Endo­metriose erzielt worden. Zunahme und technische Verbesserung des pelviskopischen Instrumentari­ums haben operative Behandlungsmöglichkeiten auf endoskopischem Weg - selbst bei schwersten Stadien - eröffnet, und die Entwicklung der GnRH-Agonisten mit Addback-Medikation hat das medikamentöse Behandlungs­spektrum erweitert. Dennoch lassen einige prospektiv randomisierte Studien des letzten Jahrzehnts erkennen, dass die Behandlungserfolge zeitlich nur limitiert sind, dass die Erkrankung durch eine hohe Rezidivrate gekennzeichnet ist und dass darüber hinaus speziell geringgradige Endometriose und die dadurch bedingte funktionelle Sterilität gemessen am Endziel Schwangerschaft genauso erfolgreich durch abwartendes Verhalten als durch operative oder medikamentöse Maßnahmen beeinflußt wird. Somit ergeben sich aktuell drei Themenkomplexe, die für die tägliche Praxis wichtig sind und in dem Seminar unter den Gesichtspunkten – welche Erfahrungen haben wir in der Vergangenheit gemacht, wie ist der heutige Standard und welche Optionen bringt die Zukunft - diskutiert werden.

1) Wenn nach einer diagnostischen und therapeutischen Laparoskopie eine medikamentöse Behandlung indiziert ist, welche Substanz wird in welcher Dosis über welchen Zeitraum eingesetzt?

2) Wie muss der Behandlungsplan bei einer Sterilitätspatientin mit Endometriose aussehen; gibt es stadienbezogene Unterschiede?

3) Wie kann man in den fortgeschrittenen Stadien und bei tief infiltrierendem Befall die Erfolgsraten verbessern, die rezidivfreien Intervalle verlängern und die Rezidivraten senken?

1. Gezielter Substanzeinsatz bei medikamentöser Endometriosebehandlung
Um die verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten bei dem Individualfall gezielter einsetzen zu können, müssen an die Diagnostik der Endometriose erhöhte Anforderungen gestellt werden.

Neben den klassischen fünf Kriterien, deren Berücksichtigung in den 80-er Jahren zur "stadienge­rechten Endometriosetherapie" geführt hat, ist es vor allem wichtig, makroskopische und mikrosko­pische Kriterien zu berücksichtigen, die Informationen über den Aktivitätsgrad der Implan­tate und über die klinische Relevanz der Endometriose beinhalten.

Basierend auf dieser differenzierten Diagnostik kommen dann je nach Behandlungsziel endokrine ablative oder symptomatische Maßnahmen in Frage. Als endokrine Behandlungsformen stehen uns grundsätzliche verschiedene Gestagene und verschiedenen GnRH-Agonisten zur Verfügung.

2. Endometriose und funktionelle Sterilität
Bei der Beurteilung der zahlreichen experimentellen und klinischen Arbeiten zu diesem Problem muß berücksichtigt werden, daß Sterilität und Endometriose überdurchschnittlich häufig miteinander assoziiert sind, daß aber darüber hinaus vielfach mehrere Sterilitätsfaktoren bei Mann und Frau vorliegen. Die entscheidende Frage ist allerdings: wie relevant sind die einzelnen diagnostischen Störungen, und an welcher Stelle im Therapieplan muß eine Endometriosebehandlung erfolgen?

In fortgeschrittenen Stadien liegen mechanische Sterilitätsursachen vor, die durch die Endometriose oder ihre Sekundärschäden an den Reproduktionsorganen bedingt sind. In diesen Fällen ist eine operative Korrektur bzw. assistierte Reproduktion angezeigt. Ob in den frühen Stadien aktive Endometriose über Veränderungen des Douglasmilieus, der Eireifung, der Tubenmotilität oder Implantationsstörungen die Fruchtbarkeit vermindert, wird kontrovers diskutiert.

Medikamentöse Endometriosebehandlungen führen je nach Kollektiv zu keiner Verbesserung der Fruchtbarkeit oder in bis zwei Drittel der Fälle zur erwünschten Schwangerschaft. Auch für operative Behandlungen mit mikrochirurgischen Techniken sind je nach Schwe­regrad der Endometriose nachfolgende Schwangerschaften in Höhe von 20 bis 80 % belegt. Die modernen laparoskopi­schen Verfahren liefern gleich gute oder sogar bessere Ergebnisse. Der Nachteil dieser zahlenmäßig teilweise recht umfangreichen Studien ist jedoch das Fehlen einer Kontrollgruppe und das Fehlen einer prospektiven Randomisierung.

3. Tief infiltrierende Endometriose
Bei der Douglasendometriose muss man den sogenannten Typ 1, d.h. die oberflächlich sich beetartig aus­dehnende peritoneale Endometriose mit ihren vesikulären und polypösen Strukturen vom sogenannten Typ 2 der tief infiltrierenden subperitoneal gelegenen nodulären Endometriose abgrenzen. Hier sind vor allem das Septum rectovaginale, der Fornix vaginae posterior und das Rektum befallen. Man hat vorge­schlagen den "tief infiltrierenden Endometriostyp" als Ade­nomyo­sis extra genitalis zu benennen, da er morphologisch und therapeutisch in vielen Dingen mehr der Ade­nomyosis uteri als der Endometriosis genitalis externa gleicht (Donnez, 1996). Tägliche Erfahrung in Praxis und Klinik belegen, daß diese tief infiltrierende Endometriose vor allem beim Befall von Darm, Blase und Ureter schlecht auf eine medikamentöse Therapie anspricht, kurzfristig zu Rezidiven neigt und auch operationstechnisch wegen des fehlenden Präparationsplanums sowie der Begleitentzün­dung und massiven Fibrosierung erhebliche Probleme bereitet. Eigene Erfahrungen belegen, dass die besten Ergebnisse mit niedrigsten Rezidivraten dann erzielt wurden, wenn vor der suffizienten chirurgischen Sanierung im Gesunden eine medikamentöse Vorbehandlung entweder mit einem GnRH-Agonisten durchgeführt wurde.

Schlussfolgerung
Für die Praxis lassen sich unter Berücksichtigung der eingangs aufgeworfenen Fragen folgende Empfehlungen geben:

1) Eine medikamentöse Endometriosebehandlung ist bei aktiver, proliferierender Erkrankung indi­ziert, vor allem prostoperativ bei persistierenden oder rezidivierenden Symptomen; aber auch präoperativ mit nachfolgender laparoskopischer Sanierung der regressiv veränderten Ovarialzysten - auch bei Sterilitätspatientinnen, wenn andere Sterilitätsursachen ausge­schlossen oder korrigiert wurden.

2) Der Behandlungsplan bei einer Sterilitätspatientin mit Minimalendometriose muß individuell fest­gelegt werden. Nach kompletter Sterilitätsdiagnostik muß die Relevanz der möglicherweise gleich­zeitig vorliegenden fertilitätsmindernden Ursachen beurteilt werden. Nur wenn einer aktiven Endome­triose eine zentrale Bedeutung zukommt oder sie der einzige diagnostizierte Sterilitätsfaktor ist, so sollte eine medikamentöse Behandlung erfolgen.
3) Bei ausgedehntem, tief infiltrierendem Befall der Organe des kleinen Beckens begünstigt die me­dikamentöse Behandlung den Organerhalt und vermindert das Rezidivrisiko, auch wenn die chir­urgische Sanierung den entscheidenden therapeutischen Schritt darstellt. Bei rezidivierenden Beschwerden, zur Progressionsverlangsamung und zur symptomatischen Therapie ist die medikamentöse Behandlung primär indiziert: Das Spektrum der Medikation reicht von Prostaglandinsynthesehemmern über orale Kontrazeptive (bevorzugt als Langzykluseinnahme) und verschiedene Gestagene bis zur intermittierenden GnRH-Agonisten-Gabe mit Addback-Medikation. Zukünftig werden COX-2-Hemmer, Aromatasehemmer oder Oxytocinrezeptor-Antagonisten möglicherweise weitere wirksame Optionen sein.





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