Endometriose-Seminar

Seminar während der Kongresses der DGGG
Termin: Dienstag, 14. September 2004, 8:00-9:30 Uhr
Moderation: W. Küpker, Bremen; K.-W. Schweppe, Westerstede

Kurzfassung der Beiträge

New treatment strategies for endometriosis
Immune modulators, aromatase inhibitors, Cox 2 inhibitors and SERMS?
Prof. Dr. Thomas M. D'Hooghe, MD, PhD
Coordinator Leuven University Fertility Center, Belgium
Research Associate, Institute of Primate Research, Nairobi, Kenya
Address:
Leuven University Fertility Center, Dept Obstetrics and Gynecology, University Hospital Leuven, Herestraat, 3000 Leuven, Belgium.

Endometriosis remains an enigmatic disease in women of reproductive age. Current treatment regimes used to manage the disease are primarily designed to induce a hypoestrogenic state which leads to a reduction in disease and associated symptoms. While these regimes have been used with great success, there are still drawbacks and limitations to these types of therapies. In this review, we address the shortcomings of current drugs used to medically manage endometriosis and offer potential target areas which may be attractive alternatives to current therapies. Emphasis is placed upon the promising research using TNF inhibitors in this context. Further, we discuss the rationale and current status for medical therapy of endometriosis with aromatase inhibitors, SERMs and COX 2 inhibitors.

Endometriose/Adenomyose
Das Syndrom dislozierten Endometriums (SDE)

G. Leyendecker
Frauenklinik des Klinikum Darmstadt
Akad. Lehrkrankenhause der Universitäten Frankfurt und Heidelberg/Mannheim

An der transtubaren Dissemination von desquamiertem Endometrium als „Ursache“ der pelvinen Endometriose besteht heute kein Zweifel. Subfertilität und Sterilität sind wesentliche Begleiterscheinungen der Endometriose. Die komplette operative oder medikamentöse Beseitigung von Endometrioseherden führt jedoch nicht zu einer Behebung der Sterilitätsproblematik. Es stellte sich daher die Frage, ob die Sterilität bei pelviner Endometriose eine direkte Folge der Herde sei, was nach der obigen Darlegung bezweifelt werden muss, oder ob die Endometriose ein sehr viel komplexeres Krankheitsbild sei mit den Läsionen und der Sterilität als Folgen einer bis dato nicht identifizierten Grundstörung.
Die retrograde Menstruation ist ein physiologisches Phänomen, wobei es allerdings keine Daten über deren Quantität gibt. Die Endometriose betrifft dagegen nur einen kleinen, wenn auch beträchtlichen Teil der Frauen im reproduktionsfähigen Alter.
Abgesehen von der wie auch immer „physiologischen retrograden Menstruation“ gibt es jedoch eine wissenschaftlich etablierte retrograde Transportfunktion des Uterus, die von fundamentaler Bedeutung im frühen Prozess der Reproduktion ist. Es handelt sich um die cervico-fundale uterine Peristaltik für den gerichteten Samentransport und die hoch-fundale Implantation des Embryos. Unser Forschungsansatz für die Klärung der Pathophysiologie der Endometriose ging daher von der Frage aus, ob eine Beziehung zwischen der Entstehung einer Endometriose und einer Störung dieser physiologischen Transportfunktion des Uterus besteht.
Archimetra und Neometra
Untersuchungen zu den morphologischen und funktionellen Grundlagen dieser Transportfunktion führten zum Konzept der Archimetra. Die Archimetra ist ein phylogentisch, ontogenetisch und funktionell eigenständiges Organ innerhalb des Uterus. Es umfasst die subendometriale Muskulatur, das Stratum subvasculare oder Archimyometrium mit seiner circulären Faserausrichtung, und das Endometrium mit allen seinen drei Schichten, der Basalis, Spongiosa und Functionalis. Das Charakteristikum der Archimetra ist sein paramesonephrischer Ursprung sowie die Kontrolle ihrer Funktion durch das Ovar. Die Archimetra ist phylogentisch sehr alt und wird ontogentisch im zweiten Trimenon nach Fusion der Müllerschen Gänge als primordialer Uterus erkennbar.
Die äußeren Muskelschichten des Uterus, das Stratum vasculare und supravasculare, sind dagegen nicht paramesonephrischen Ursprungs, sondern entstehen aus dem Mesenchym der uterinen Serosa im dritten Trimenon oder auch postpartal. In der Phylogenese entwickeln sich diese Muskelschichten erst nach dem Auftreten der Viviparität. In Anlehnung an den Begriff Archimetra und im Hinblick auf seine ontogenetisch und phylogenetisch späte Entwicklung haben wir für diesen äußeren Teil des Uterus die Bezeichnung Neometra gewählt. Die Neometra steht zumindest beim Primaten unter der Kontrolle des Konzeptus.
Die wesentlichen Funktionen der Archimetra sind die Vorbereitung des Endometriums zur Implantation (Proliferation und sekretorische Umwandlung), der gerichtete Spermientransport sowie die Infektionsvermeidung auf der Basis der immunologischen Kompetenz des Endometrium (Makrophagen; MUC-1; Leukozyten). Die Neometra hat die Funktion der Bereitstellung der Expulsionskräfte sub partu.
Die Archimetra als Ort der Entstehung der Endometriose
Untersuchungen zu Funktion und Struktur der Archimetra bei Frauen mit Endometriose haben zu der Auffassung geführt, daß die Archimetra und insbesondere das basale Endometrium eine zentrale Rolle bei der Entstehung der Endometriose spielen. Folgende Phänomene unterstützen dieses Konzept.
Hyper- und Dysperistaltik des Archimyometrium
Bei infertilen Frauen mit Endometriose besteht während des ganzen Zyklus eine vermehrte peristaltische Aktivität, die in der frühen und mittleren Proliferationsphase im Mittel um 100% gegenüber der Norm erhöht ist. Bereits während der Menstruationsphase besteht infolge davon bei diesen Frauen eine erheblich gesteigerte retrograde Tranportkapazität des Uterus. Gleichzeitig ist der uterine Innendruck erhöht.
Desquamation von basalem Endometrium
Während der Menstruation wird die Funktionalis abgestossen und aus den Basalis bzw. dem basalisnahen Bereich der Spongiosa regeneriert sich die Funktionalis. In 80% der Frauen mit Endometriose konnten wir Fragmente von Basalis im Menstrualblut nachweisen, während dies nur in 10% bei Frauen ohne Endometriose der Fall war. Aufgrund der erheblich gesteigerten retrograden Transportkapazität des Uterus bei diesen Frauen gelangen transtubar Fragmente von Basalis vermehrt in die Peritonealhöhle, wo sie aufgrund ihrer genuinen proliferativen Potenz implantieren und eventuell infiltrativ wachsen und Endometrioseherde bilden.
Die parallele Entwicklung einer Adenomyose
Mittels transvaginaler Sonographie (TVS) und Magnetresonanztomographie (MRT) konnten wir nachweisen, daß mit einer Prävalenz von 90% die Endometriose der infertilen Frau mit einer Adenomyose assoziiert ist. Die Adenomyose führt zu einer Zerstörung der Struktur des für den Spermientransport verantwortlichen Archimyometriums und ist somit zumindest partiell für die Sterilität bei Frauen mit Endometriose verantwortlich.
Ursache der funktionellen und morpholgischen Veränderungen der Archimetra bei Frauen mit Endometriose ist ein parakriner Hyperöstrogenismus des Basalis. Die Basalis exprimiert während des gesamten Zyklus die P450-Aromatase, die aus androgenen Vorstufen Östrogene bildet. Da bei Frauen mit Endometriose die Schicht der Basalis doppelt so dick ist wie bei gesunden Frauen, werden lokal auf der Ebene der Archimetra vermehrt Östrogen gebildet, die parakrin ihre Wirkung entfalten. Bei identischen peripheren Östradiolspiegeln im Blut von Frauen mit und ohne Endometriose sind diejenigen im Menstrualblut von Frauen mit Endometriose signifikant erhöht. Dies kann lediglich auf der Verdickung der Basalis aber auch zusätzlich auf einer gesteigerten zellulären Produktion beruhen.
Als Zwischenergebnis in der Erforschung der Endometriose läßt sich daher folgende Feststellung treffen
Die Endometriose beruht auf einer parakrinen Interferenz vermehrt gebildeter basaler Östrogene auf der Ebene der Archimetra mit der ovariellen Kontrolle der uterinen Peristaltik. Deren Folge sind Hyperperistaltik mit der Dislozierung von Basalisfragmenten – transtubar retrograd mit der Folge einer peritonealen Endometriose und subbasal infiltrativ mit der Entwicklung einer Adenomyose.





 Endo-Aktuell

 Kurznachrichten

 Klassifikation ENZIAN

 Klassifikation EFI

 Info-Veranstaltungen

 Kongresse

 Tagungen

 Schulungen

 Zertifizierung

 Spenden